聚焦：良性甲状腺结节，何时进行再次评估？

近期在《临床内分泌与代谢杂志》（Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism）上发表的一篇文章，探讨了对初次甲状腺细针穿刺（FNA）发现的良性甲状腺结节如何确定最理想或合适的时间进行干预。（J Clin Endocrinol Metab 2014 Feb;99(2):510-6）

研究者从所在机构经FNA证实为甲状腺良性结节的2010例患者中，以超声检查下甲状腺结节大于1cm且促甲状腺激素水平正常或升高为条件，筛选出1369例符合条件的患者进行后续研究。

（如临床检查、实验室检查、手术病理报告和甲状腺超声检查等）进行回顾，以确定甲状腺结节性质和最终入选研究的患者。此项队列研究中女性患者占89.9%，平均年龄50岁，平均结节大小为2.4cm。

对所有患者进行平均为期8.5年的随访（0.25-18.1年不等），其中有44%的患者随访监测时间超过10年。有24%的患者（325/1369）接受了甲状腺切除，其余76%的患者（n=1014）在最后一次随访时再次进行评估分析。

有意思的是，在经病理学检查确认为甲状腺癌的患者中，有1.3%（n=18）的患者FNA结果出现假阴性，且其中绝大部分为甲状腺乳头状癌（89%，n=16）。

研究期间未发生甲状腺癌相关死亡事件。

在FNA确定为良性甲状腺结节后，尽早或多次进行甲状腺超声随访是否有助于降低FNA检查的假阴性率？这也是本次研究的重点。相关结果显示，若在FNA检查后2年、3年或4年之内进行超声随访，假阴性率分别为7.5%、7.8%和8.2%；若在2年、3年或4年之后再行超声随访，假阴性率分别为7.5%、6.6%和4.5%（P值无统计学意义）。

甲状腺超声检查为良性结节但后续经甲状腺切除术证实为甲状腺癌这一事件的发生频率是本次研究的重点。结果显示，如果在后续2年、3年或4年之内进行超声随访，分别有7.5%、6.6%和8.2%的患者FNA检查存在假阴性；此外，使用FNA作为确定良恶性的标准，在随访2、3和4年的时间里分别有7.4%，6.6%和4.5%的假阴性率。但这些差异并没有统计学意义。

基于上述研究结果（即甲状腺癌相关死亡率低，虽然有假阴性率但相应死亡率并未增加），研究者得出以下结论：“这些结果支持，对于初次FNA确认为良性结节的患者，建议在2~4年后对其甲状腺结节良恶性进行重新评估。”

未解决问题

Nou等人的这篇文章对内分泌临床实践具有重要指导价值，在良性甲状腺结节患者进行甲状腺超声检查的随访频率方面给出了合理的指导意见。

然而，也有几个问题需要注意。1.作为一个回顾性设计，这个研究本身存在的问题。研究没有在甲状腺结节确诊之前对结节的系统性评估，无法确定结节的范围，只能以每个患者为参照进行二维水平上的自身比较。2.细胞学病理学家的经验不同，因此限制了这些结果推广至其他研究机构。

此外，大部分患者没有接受手术治疗，所以这些患者中的甲状腺癌可能并没有被发现。作者也在文中提到，有些甲状腺结节患者可能是在研究终止观察后才接受的甲状腺切除治疗。

目前公认的观点是，根据病史、体格检查和甲状腺超声结果来监测甲状腺结节十分重要，可确认结节的生长情况及其结节的生长是否有恶变为甲状腺癌的倾向。在这种情况下可以复查甲状腺FNA。虽然良性甲状腺结节也会生长，但在绝大多数情况下甲状腺FNA检查结合超声、病史和体格检查都能鉴别出结节的良恶性。

现行的推荐意见

美国甲状腺协会（ATA）已经发布了针对甲状腺结节治疗的指南，其中包括对经FNA检查确认为良性甲状腺结节的监测建议。

指南中写道：“初次FNA检查后所有良性甲状腺结节应连续行超声随访6~18个月。如果结节大小没有改变（即实性结节或囊实性结节的实性部分的体积改变小于50%或至少两个方位的尺寸增加小于20%），则下次的临床或超声检查随访间隔时间可延长，如可以3~5年检查一次。如果通过触诊或超声检查发现结节增大（实性结节或囊实性结节中的实性部分的体积改变超过50%或至少两个方位的尺寸增加20%且至少增加2mm），应最好在超声引导下再次行FNA检查。”

Nou等人的这项研究结果似乎与此前ATA指南的这些推荐意见一致。不同之处在于，ATA指南推荐在初次FNA检查后6~18月进行超声随访，而Nou等人推荐在初次FNA检查后2年时进行再次评估。要回答这一问题还需要开展进一步的前瞻性系统性研究。

无疑，Nou等人的这项研究加深了我们对这个问题的认识。然而，考虑到上述提到的一些问题，以及世界各地细胞病理学家的经验存在差异，还有临床决策中我们不希望因FNA的假阴性结果影响漏诊侵袭性甲状腺癌（虽然这种情况不太可能但仍然有可能性），目前我个人的推荐仍然是在初次FNA检查后6~18月再行甲状腺超声检查，后续可依据Nou等人和ATA指南的推荐减少监测频率。

目前对于经FNA检查为良性的甲状腺结节患者最佳的随访监测时间间隔为多长仍然不明，但合理的做法可能是每1~2年进行一次临床、实验室和影像学检查，在初次评估后6-18月进行首次的再评估，之后可在4~5年或间隔更长时间再行评估。

这些患者可能需要终生监测，只是目前该领域的相关研究还不能明确合适的监测时间间隔。