美国糖尿病协会(ADA)近日更新《2015年ADA糖尿病医学诊疗标准》(Standards of Medical Care in Diabetes—2015)，该指南全文依照惯例发表于《Diabetes Care》杂志1月增刊。

        ADA在新指南中大幅修订了对糖尿病患者他汀类药物使用的相关推荐，新的推荐意见与美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)2013年发布的胆固醇指南基本一致。尽管ACC/AHA胆固醇指南目前仍存争议，但ADA新指南也赞同他汀类药物的使用应基于对风险因素的评估而非LDL-C检测结果。鉴于糖尿病本身就是心血管疾病的主要危险因素，ADA推荐几乎所有糖尿病患者都应使用他汀类药物，并针对他汀的起始治疗剂量提供了进一步指导意见。

        然而，对于和ACC/AHA胆固醇指南同时发布且同样颇受争议的“心血管风险计算公式”，ADA新指南并不十分支持。ADA认为对于年龄<40岁或≥75岁人群及1型糖尿病患者的降脂治疗仍缺乏大型证据。

        ADA新指南的其它更新要点包括：修订美籍亚裔糖尿病前期和糖尿病患者的体质指数(BMI)筛查切点、糖尿病患者舒张压目标和血糖范围低值目标，发表反对久坐不动的最新推荐意见和反对电子烟的声明。

他汀类药物使用推荐意见的“大幅”更新

        据悉，在ADA新指南的所有修订中，他汀类药物使用的推荐意见部分最让指南制定委员会的14位专家们“纠结和头疼”。“先检查患者的LDL水平，然后基于LDL-C水平起始他汀治疗和调整他汀剂量，确保降到一定的血脂目标”——在过去的15年内，这样的降脂治疗思路已经在每个医生的大脑中根深蒂固。

        ADA新指南将糖尿病患者按年龄分为3类：

        ● 年龄<40岁者——如无除糖尿病之外的心血管危险因素无需使用他汀，如存在额外的心血管危险因素(如基线LDL-C水平≥100，高血压，吸烟，超重/肥胖)应使用中等强度或高强度他汀治疗，如存在明确的心血管疾病(既往发生过心血管事件或急性冠脉综合征)应使用高强度他汀治疗。

        ● 年龄40~75岁者——如无额外心血管危险因素应使用中等强度他汀治疗，如存在心血管危险因素或明确的心血管疾病应使用高等强度他汀治疗。

        ● 年龄≥75岁者——如无额外心血管危险因素应使用中等强度他汀治疗，如存在心血管危险因素应使用中等强度或高强度他汀治疗，如存在明确的心血管疾病应使用高强度他汀治疗。

        ADA新指南还推荐，应定期进行血脂监测以评估他汀治疗的依从性。对于年龄<40岁但尚未开始他汀治疗的糖尿病患者应每年监测一次血脂。

        指南制定委员会的专家们认为LDL检测十分重要，不仅可帮助医生了解他汀治疗对患者是否有效以及患者是否在按时服药，还可以帮助患者了解其LDL水平是否已下降。但专家们同时强调，这并非要求你像过去那样基于LDL检测结果来进行他汀治疗。

        至于风险计算公式，ADA指南指出，尽管该工具可能对评估10年动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险有用，但对糖尿病患者的风险评估价值有限。况且，在临床实际工作中，医生和患者很少有时间坐下来慢慢往该工具中输入数据。因此，该工具在繁忙的临床实践环境中并不实用，而对糖尿病患者有多大用处也还有待证实。

2015年ADA指南的其它更新要点

        其它部分的更新主要基于一些最新研究证据和对以往推荐意见的细化。包括：

        ● 美籍亚裔糖尿病前期和糖尿病患者的BMI筛查切点由25kg/m2降低至23kg/m2，因为相关研究提示亚洲人群相比普通人在较低BMI时糖尿病风险更高。

        ● 餐前血糖目标由70~130mg/dL放宽至80~130mg/dL，该更新反映了相比HbA1c目标平均血糖水平的最新研究数据。

        ● 舒张压目标由80mmHg放宽至90mmHg;大部分随机临床研究推荐90mmHg(A级证据)，这并非表示将舒张压降至80mmHg不行，只是证据等级不强。

        ● 在体力活动方面，ADA建议限制每次坐着的时间≤90分钟;之前的运动推荐意见一直是按每周坐着的总时间，现在ADA建议即使每周总时间不变，最好也是间隔进行，简而言之，不应仅在工作后再走动，而应该在工作期间多起身和走动。

        ● ADA在一份新声明中表示，不推荐用电子烟来代替吸烟或帮助戒烟。

        儿童糖尿病患者的HbA1c目标<7.5%，该更新已在2014年6月发布的指南中提出，此次被收入2015年ADA指南。

        ● 新增妊娠期间糖尿病治疗的章节，其中整合了既往已发布的各指南中的相关信息。

        ● 指南文件本身也有改进，新的“2015年糖尿病医学诊疗标准”是包括标题和14个章节在内的一份独立文件。以前，“糖尿病医学诊疗标准”和ADA其它立场声明一样，属于ADA“临床实践建议”文件的一部分。

ADA指南的大部分推荐意见基于循证医学证据

        与ADA新指南一起发布的还有ADA对过去10年间“糖尿病医学诊疗标准”趋势的分析总结报告，该报告发现“2014年糖尿病医学诊疗标准”是首个超过50%的推荐意见来自A级证据(质量可靠、设计良好的随机试验)和B级证据(队列或病例对照研究)的指南。

        ADA专业实践委员会主席、美国加利福尼亚大学凯萨医疗机构研究员Richard W Grant博士称，“我们会继续努力制定越来越多基于循证医学证据的推荐意见”，但在糖尿病领域，并非所有的推荐意见都有现成的顶级水平证据支持，“每一条推荐意见都要考虑多方面因素”。

        此外，大部分糖尿病患者的情况与随机临床研究中纳入的糖尿病患者并不相同，“在制定指南时必须顾及到每一个患者，所以指南也会采纳一些E级证据(专家意见)。在医学上，要尽你可能做到最好”。

       编译自：ADA Endorses ACC/AHA Statin Guidelines, With Caveats. Medscape. Dec 24, 2014.